O beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento, cujo percentual não poderá passar de 40% do valor.

O consumidor paga uma mensalidade e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.

Como era antes

Operadoras podiam cobrar do consumidor qualquer percentual pelos procedimentos realizados em planos com coparticipação. Não havia a definição de um limite de cobrança por procedimento nem valor máximo por período mensal ou anual.

Como fica

Haverá um percentual máximo de 40% a ser cobrado por procedimentos no caso da coparticipação. E haverá ainda limites para o valor pago ao mês ou ano no caso de coparticipação e franquia (esses limites não serão aplicados a planos odontológicos):

• Limite anual: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário no período de um ano não pode ultrapassar o valor correspondente a 12 mensalidades;
• Limite mensal: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário a cada mês não pode ser superior ao valor da mensalidade devida pelo beneficiário.

Por exemplo, se o beneficiário paga R$ 100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação ou franquia não pode ultrapassar R$ 100. Com isso, o beneficiário irá pagar naquele mês o máximo de R$ 200. No caso do limite anual, o valor da coparticipação ou da franquia seria de R$ 1.200.

Como era antes

Cobrança podia incidir sobre qualquer procedimento. E permitia ainda cobrança diferenciada por doença ou patologia e em casos de internações por evento realizado.

Como fica

A cobrança da coparticipação e da franquia está proibida em mais de 250 procedimentos, entre eles consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos como câncer e hemodiálise. Fica proibida ainda a cobrança de coparticipação e franquia diferenciada por doença ou patologia, exceto na hipótese de internação psiquiátrica.

O limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos de saúde empresariais que prevejam esse aumento por meio de acordos ou convenções coletivas de trabalho. Assim, os limites mensais e anuais da coparticipação e franquia passariam de R$ 120 e R$ 1.200 para R$ 150 e R$ 1.500, respectivamente.

Caso seja ultrapassado o limite estabelecido, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.

Em 180 dias a partir do dia 28 de junho, ou seja, 28 de dezembro.

Em 10 anos, a fatia de participação no mercado de planos de saúde com coparticipação e franquia subiu de 22% para 52% – 24,7 milhões de beneficiários dos cerca de 48 milhões de beneficiários estão nessas modalidades, segundo a ANS.

Segundo a ANS, quando a modalidade de coparticipação prevê percentual incidindo sobre valor efetivamente pago ao prestador, a operadora será obrigada a prestar as informações sobre o valor cobrado quando solicitado pelos beneficiários.

Além disso, o beneficiário poderá consultar previamente o valor do preço do procedimento praticado por prestadores específicos.

Estão previstas as seguintes modalidades:

• Percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde;
• Percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação;
• Valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.

As novas normas preveem as seguintes modalidades:

• Franquia dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia;
• Franquia limitada por acesso: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de fora da rede de prestadores da operadora.

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.

No caso de atendimento realizado em regime de internação, o valor será fixo e único e não poderá ser superior ao valor da mensalidade.

Os valores fixos e únicos previstos no contrato deverão ser aplicados a todos os estabelecimentos de pronto-socorro que estejam na rede credenciada do plano contratado pelo beneficiário, sem distinção.

• Os procedimentos e serviços em saúde sobre os quais incidirão a cobrança de coparticipação e franquia e também os isentos;
• A forma de aplicação e valores e/ou percentuais, incluindo eventuais distinções aplicadas;
• Os limites de exposição financeira;
• Os critérios de reajuste dos valores, em caso de haver previsão;
• Valores fixos referentes aos atendimentos pronto-socorro e internação

Os contratos firmados antes da entrada em vigor do normativo não se submetem às novas regras.